膜性肾脏结石（membranous nephropathy, MN）是加剧成年人（相比较是60岁以上的里老年人）肾脏结石最罕见的类别，有约占肾脏结石症的20%~37%。其里，有约1/3的病患最终会发展为终末期肾脏结石（end-stage renal disease, ESRD）。死亡率及确诊在美国，MN的死亡率有约为1200万/每年，易肺癌年龄为50-60岁，**比例有约为2:1。PMN在印第安人里最为罕见，其次为东南亚人、黑奴和西班牙人。在MN病患里，有75%~80%为原发性膜性肾脏结石（PMN）,只剩20%~25%为原发性膜性肾脏结石（SMN）。PMN是一种自身病原体性疾病，确诊时，应先筛选病患是不是有防PLA2R / THSD7A免疫反应，若为特征性，则病患为活动性PMN；若为阳性，则需活体染色检验防PLA2R / THSD7A，若活体染色辨识为特征性，则为非活动性PMN。它的流行病学表现罕见为肾脏结石症，病变的特征是肾脏小管基膜经常出现大部分钉突（嗜银染色），肾脏小管平滑肌填塞的上皮线粒体下有沉积物，肽尿＞3.5 g/d和高脂血症。病原体荧光可见IgG及C3，其里IgG1和IgG4高表达。在年龄大于60岁的病患里有20%在3年内可能会确诊出癌症。疗法PMN，IST计划为首选传统习俗的PMN疗法方法从单纯的经常性护理开始，其里包括控制血压、疗法高血脂症、控制肿胀、低肽饮食等。直到病患防PLA2R／THsD7A免疫反应高水平增高，尿肽＞3.5g/24h，有肾脏结石症的并发症，经过6个同年经常性疗法而尿肽从未减少时，则应考虑积极疗法。疗法PMN的计划可分病原体抑制疗法（IST）和联合服用。目前，将经6个同年的支持疗法后的病患可分3类，即低风险（尿肽＜4g/天，肾脏小管滤过率GFR有利于）、里度风险（4-8g/天，GFR有利于）或替代性（＞8g/天，GFR自两条线减少30%）。其里，大大部分替代性病患建议顺利进行IST疗法。可选择疗法计划前要充分排除原发性因素，明确PMN的病理确诊，同时评估病患对不尽相同疗法的风险，最后为病患可选择最合适的疗法计划（示意图1）。示意图1. PMN的确诊与疗法病原体类固醇一般可分五类，分别为神经节类固醇、钙调脑部酪氨酸类固醇（CNIs）、防线粒体增值类固醇、哺乳动物雷帕霉素靶肽类固醇（mTORi）及生物性病原体类固醇。在EAU范本里，推荐采用CNI（优先可选择他克莫司）、霉酚酸类制剂、神经节激素和一种病原体诱导剂（巴利堪单防或者防胸腺线粒体球肽）作为防止肾脏移植后排斥的初始服用计划。其里，他克莫司具有更好的视觉效果，故在EAU范本及KDIGO范本里均推荐为CNI二线服用。钙调脑部酪氨酸是T线粒体还原、游离、分化和加剧线粒体因子的重要限速酶。该类固醇可以抑制钙调脑部酪氨酸的活性，从而阻断T线粒体还原和线粒体因子（主要是IL-2）加剧。除应用于器官移植则有，CNIs也可用于非器官移植领域。在疗法原发性膜性肾脏结石时，CNIs（[CSA]、他克莫司[TAC]）可单一疗法也可与低副作用标靶，可提高催化率、减少尿肽及肾脏功能损失，同时减少PMN病患防PLA2R免疫反应高水平。与线粒体毒物相比，CNIs的占优在于其更低的感染及肥胖率，以及不标靶时单一疗法也很好。在不良催化方面，CSA罕见的不良催化与TAC相似，主要有高血压、高尿酸、肾脏毒素、肝毒素及等，但TAC持续性一般来说比较大，该药并不多见高血糖。除减少防PLA2R免疫反应高水平则有，CNIs类固醇能单独有利于足线粒体微管管状，从而减少肽质滤过。在炎症性/疗法惨败、之前炎症性在人体内副作用会有36g，已经未空腹线粒体毒物或经常出现骨质疏松症的PMN病患里，使用CNIs可在12个同年内使80%的病患达到完全大大减少或大多大大减少。更有研究表明，TAC联合糖神经节激素疗法PMN，比炎症性联合糖神经节激素更能使病患想得到。KDIGO范本也明确指出，如果原发性膜性肾脏结石病患不能接受糖神经节激素和/或炎症性的副作用，或存在服用对人，推荐CNI作为原发性膜性肾脏结石的替代疗法计划（二线服用）。流行病学；也及临床表现那么，PMN疗法后流行病学；也催化可分哪些呢？对于无症状的PMN病患极少进展，通过温和疗法，大多病患可自行大大减少。尿肽的严重持续性与其临床表现相关，大量肽尿及肽尿不易大大减少是临床表现不良的更为重要决定因素。同时，检验防PLA2R免疫反应对病患疗法至关重要，防PAR2R免疫反应阳性的PMN病患对病原体抑制疗法催化更佳。供参考 1. Cattran DC, Brenchley PE. Membranous nephropathy: Integrating basic science into improved clinical management. Kidney Int 91: 566–574, 2017 2. Salant DJ, Cattran DC.: Membranous nephropathy. Chapter 20. In: Comprehensive Clinical Nephrology, 5th Ed., edited by Floege J, Johnson RJ, Feehally J., St. Louis, MI, Saunders, an imprint of Elsevier Inc., 2015, pp 239–2513. Kumar V, Ramachandran R, Kumar A, Nada R, Suri D, Gupta A, Kohli HS, Gupta KL, Jha V.: Antibodies to m-type phospholipase A2 receptor in children with idiopathic membranous nephropathy. Nephrology (Carlton) 20: 572–575, 20154. Couser, William G. Primary Membranous Nephropathy[J]. Clinical Journal of the American Society of Nephrology Cjasn, 2017, 12(6):983.5. #36. Howman A, Chapman TL, Langdon MM, Ferguson C, Adu D, Feehally J, Gaskin GJ, Jayne DR, O’Donoghue D, Boulton-Jones M, Mathieson PW.: Immunosuppression for progressive membranous nephropathy: A UK randomised controlled trial. Lancet 381: 744–751, 20137. Faul C, Donnelly M, Merscher-Gomez S, Chang YH, Franz S, Delfgaauw J, Chang JM, Choi HY, Campbell KN, Kim K, Reiser J, Mundel P.: The actin cytoskeleton of kidney podocytes is a direct target of the antiproteinuric effect of cyclosporine A. Nat Med 14: 931–938, 2008 8. van de Logt AE, Hofstra JM, Wetzels JF.: Pharmacological treatment of primary membranous nephropathy in 2016. Expert Rev Clin Pharmacol16: 1–16, 20169. Cui W , Lu X , Min X , et al. Therapy of tacrolimus combined with corticosteroids in idiopathic membranous nephropathy[J]. Brazilian Journal of Medical and Biological Research, 2017, 50(4).10. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group: KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis. Kidney Int Suppl 2: 139–274, 2012
